Онкологическая патология бронхо-легочной системы представляет собой довольно серьезную проблему. Легкие – орган, не имеющий болевых рецепторов в своей структуре. Поэтому боль, как симптом поражения, появляется на довольно поздних стадиях заболевания. В статье рассмотрены основные аспекты этиологии, клиники, диагностики и лечения периферического рака легких.

• Особенности верхушечной локализации опухоли
• Паранеопластический синдром
• Метастазирование

Этиологические факторы

До конца не совсем понятно, что же конкретно вызывает периферический рак легкого. Однако точно определены те факторы, которые могут поспособствовать появлению этого заболевания и его быстрому прогрессированию.

Любая опухоль легкого развивается быстрее при курении. Стаж систематического вдыхания никотина непосредственно влияет на степень угрозы развития онкологической патологии. К тому же, чем больше сигарет за сутки использует пациент, тем более выраженными будут хронические воспалительные и дегенеративные изменения эпителиальной выстилки дыхательных путей и легких.

Периферическая форма ракового поражения бронхо-легочной системы возникает в большей степени не бронхогенным путем (вдыхание канцерогенных соединений), как центральный рак, а гематогенно. Например, вдыхание асбеста или металлов с канцерогенным действием приводит к появлению центрального рака легких. Он поражает крупные бронхи. Периферический рак легких возникал чаще у тех лиц, у которых в крови была повышена концентрация тех же канцерогенных соединений.

Экологическая обстановка оказывает существенное влияние на риски появления онкопатологии легочно-бронхиальной системы. Жители городов и мегаполисов подвержены колонизации дыхательных путей ирритантами и поллютантами различного химического состава.

Хроническое воспаление бронхов – весомый фактор риска. Это касается пациентов с хронической бронхообструктивной болезнью и бронхитами.

Любое воспаление, протекающее длительно, может стать фактором озлокачествления. Особенно, когда речь идет об органах, выстланных эпителиальными клетками.

Наследственность, замыкая этот перечень, на деле занимает далеко не последнее место среди возможных причин онкологической трансформации нормальных клеток. Имеют значение не только опухоли легких или бронхов, но и раковый процесс любой локализации.

Симптоматика заболевания

Периферическое объемное образование, локализованное в любом легком, оказывает объемное давление либо на бронхи, либо прорастает плевру, либо другие соседние структуры и органы в зависимости от размеров. Современные доктора-онкологи выделяют несколько групп клинических проявлений.

Первая группа симптомов представляет собой признаки интраторакального распространения опухолевой массы. Однако, в отличие от бронхогенного (центрального) рака периферическая форма онкологического заболевания проявляется не так четко.

Кашель появляется при значительных размерах. То же касается кровохарканья. Этот симптом знаменует деструкцию опухолевого конгломерата или же прорастание бронха с нарушением целостности его слизистой.

Боль за грудиной и одышка тоже более типичны для рака центрального происхождения. Но известно, что при больших размерах периферическая форма клинически становится неотличимой от бронхогенной.

Охриплость голоса возникает при поражении левого возвратного нерва. Периферический рак левого легкого довольно часто сопровождается этим ярким синдромом. Но пациент жалуется на это уже при серьезных размерах образования. Периферический рак верхней доли левого легкого – редкая находка у молодых пациентов.

Там чаще локализуется туберкулезное поражение. Но с возрастом первый и второй сегмент становятся местом локализации периферической злокачественной опухоли. Периферический рак нижней доли левого легкого (равно, как и правого) встречается реже, чем пневмония. Это второе по частоте встречаемости заболевания этой области. Клинические особенности опухоли описываемой локализации представить сложно.

Чаще все-таки развивается периферический рак правого легкого. Это связано с анатомическими особенностями ветвления бронхов. Периферический рак верхней доли правого легкого встречается чаще у пожилых пациентов. Выявление рентгенологических изменений в этой области требует дополнительного исследования с помощью томографической методики.

С учетом синтопии легких на поздних стадиях болезни развиваются симптомы поражения соседних органов. Дисфагия часто беспокоит пациентов при вовлечении стенки пищевода. При распространении опухоли на сердечную мышцу или перикард возникают функциональные нарушения: аритмии, гипертония или гипотония.

Особенности верхушечной локализации опухоли

Апикальный рак развивается не так часто, как опухоли вышеописанных локализаций. Следует отметить, что верхушка легкого – излюбленная локализация туберкулезного процесса. Поэтому необходимо исключить в первую очередь именно это хроническое инфекционное заболевание.

Рак верхушки легкого протекает с довольно четкими симптомами, которые недооцениваются врачами смежных специальностей.

Так, боли в области плечевого сустава, сопровождающиеся атрофическими изменениями мышц предплечья, ревматологами и терапевтами расцениваются как проявление плечелопаточного периартрита или остеоартроза.

Верхушечный рак легкого носит в литературе иное название – рак Панкоста. Симптомокомплекс при этой локализации называется также.

Он включает поражение 1 и 2 ребра, выявляемое на рентгенограмме легких. Характерен симптом Горнера, который включает триаду признаков:

• миоз – сужение зрачка,
• энофтальм,
• птоз (опущение) века на стороне поражения.

Эти проявления связаны с вовлечением в процесс симпатического ствола.

Паранеопластический синдром

Речь идет о нарушении гормонального фона и метаболических сдвигов, вызванных опухолевым процессом. Чаще всего развитие четкого и очевидного паранеопластического синдрома связано с немелкоклеточным вариантом периферического рака.

Типично выраженная мышечная слабость. Она может сопровождаться появлением судорожного синдрома. Это связано с гипомагниемией.

Эндокринные изменения касаются в большей степени кушингоидного синдрома. В рамках гиперкортицизма развивается повышенное артериальное давление. Может беспокоить потемнение кожного покрова (гиперпигментация) сначала в области сгибов и складок, затем диффузное.

Читайте также:

Если у взрослого человека пневмония

Отеки также могут свидетельствовать о паранеопластическом синдроме. Но они могут быть также вызваны синдромом верхней полой вены при сдавлении этого сосуда опухолью извне и последующем тромбозе.

Метастазирование

Возникновение отсевных очагов – неизбежная часть ракового процесса. Метастазы опухолей легких распространяются тремя путями:

1. Основной путь – лимфогенный. Это связано с тем, что легкие – парный орган, имеющий густую сеть лимфатических капилляров, которые несут лимфу в более крупные лимфатические коллекторы.
2. Гематогенный.
3. Контактный или имплантационный. Он приводит к развитию канцероматоза плевральных листков.

Лимфогенный путь считается основным. Поражаются сначала региональные узлы. Возможно контралатеральное метастазирование. В зависимости от того, какие лимфатические коллекторы поражены раковыми клетками, онкологи классифицируют заболевание.

Гематогенно метастазы распространяются по различным органам. Довольно часто поражаются надпочечники. При этом выявляются симптомы недостаточности функции этого органа: слабость, падение артериального давления, аритмии (ощущения перебоев в работе сердца), электролитные сдвиги в лабораторных анализах.

Рентгенограмма грудной клетки и исследование черепа при помощи рентгена или компьютерной томографии выявляет поражение костей. Примерно у пятой части пациентов можно встретить метастазы именно там.

Выявление метастатических очагов в головном мозге и печени встречается с одинаковой частотой. Поэтому второй этап диагностики включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости и томография черепа.

Диагностические мероприятия

Скрининговый метод обнаружения заболевания – флюорография. Сегодня кратность этого исследования – один раз в год.

Периферический рак легкого протекает очень быстро. Поэтому доктора любых специальностей должны обращать внимание на клинические проявления.

Обычно &#171,малые&#187, симптомы остаются незамеченными. А именно они свидетельствуют о том, что болезнь только начинается. К сожалению, они очень неспецифичные, и сами пациенты по поводу их появления редко обращаются за консультативной медицинской помощью. Что же относится к этим симптомам?

• похудение без очевидных причин,
• немотивированный отказ от пищи,
• слабость,
• депрессивные расстройства,
• потеря интереса к жизни,
• ощущения неполного вдоха,
• головные боли,
• расстройства сна.

Общий анализ крови может выявить ускорение СОЭ. При значительном превышении нормальных показателей необходимо начать поиск онкопатологии. Также характерна анемия – снижение уровня гемоглобина. При детальном исследовании выясняется ее перераспределительный характер (сидероахрестическая анемия).

Биохимический анализ крови выявляет повышение уровня кальция и снижения концентрации магния. Может быть увеличен уровень С-реактивного белка.

Рентгенография показательна на поздних стадиях. Признаки периферического рака легких мало чем отличаются от проявлений бронхогенной опухоли на снимке, особенно на поздних стадиях.

Существуют особые формы периферического рака легких. Шаровидная опухоль на рентгене видна как круглая тень. Контуры ее неровные. Клинически, стоит сказать, она редко себя проявляет. Это связано с тем, что шаровидный рак исходит из клеток бронхов 4 порядка.

Параканкрозная пневмония – воспаление ткани легкого, окружающей объемное образование. На фоне лечения с помощью антибиотиков размеры опухоли заметно уменьшаются, но рентгенолога должно насторожить появление лучистости вокруг фокуса затемнения. Это говорит о воспалении лимфатических сосудов – лимфангоите.

Полостная форма периферического рака легких представляет собой образование, которое подверглось распаду в своей центральной части. Это связано с ишемией ткани. На рентгенограмме это будет кольцевидная тень с горизонтальным уровнем жидкости. Контуры неровные.

Второй этап диагностики носит уточняющий характер. Он необходим для того, чтобы определить форму болезни, распространенность опухоли, ее гистологическую структуру, степень дифференцировки, гормональную активность.

Необходимо выявить наличие метастазов, ведь все это влияет на прогноз и тактику лечения. Для того чтобы понять размеры и степень вовлечения соседних органов и структур, необходимо провести томографию. Медиастиноскопия, бронхоскопия, торакоскопия призваны оценить, поражено ли средостение, сердце, пищевод, плевра, лимфатические коллекторы.

Пункция с трасторакальным доступом позволяет осуществить забор биологического материала на цитологическое обследование. Клеточный состав, дифференцировка клеток, гистохимические особенности позволят оценить операбельность ситуации.

Метастазы часто локализованы в мозге, печени. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости необходимо для визуализации печени. Головной мозг исследуется при помощи томографии.

Часто вовлекаемые надпочечники тоже нужно обследовать. МРТ – неотъемлемая методика для достижения этой цели. Сканирование костных структур организма и рентгенография выявляют очаги в костях. Бронхоскопический этап важен для дифференциальной диагностики. Им не стоит пренебрегать, но в то же время направлять пациентов на такое исследование нужно по показаниям.

Подходы к терапии и прогноз

Лечить рак легких можно двумя способами: хирургическое вмешательство и лучевая терапия. Первый метод имеет целесообразность далеко не всегда.

Если метастазов нет, а размеры опухоли не превышают 3 см в диаметре, и при этом не вовлечены соседние структуры, показана лобэктомия. Это удаление доли легкого. Довольно большой объем операции продиктован большим количеством рецидивов. К тому же, этого требуют правила абластики и антибластики, на которых зиждется онкохирургия.

При поражении изолатеральных лимфатических коллекторов (на одной стороне) первого порядка метастатическими очагами также может быть оправданна лобэктомия. Но отечественные онкохирурги предпочитают удаление целого легкого – пульмонэктомию.

Читайте также:

Где лечат пневмонию в краснодаре

Прорастание опухолью пищевода, метастазы в контралатеральные лимфатические узлы, отдаленные органы – мозг, печень, надпочечники – противопоказания к операции. Также тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации будет препятствовать хирургическому вмешательству.

На эти случаи используется лучевая терапия. Она может быть дополнением к операции. Тогда это лечение возникшего периферического рака одного или обоих легких называется комплексным.

Лучевое воздействие на образование целесообразно перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли. На выживаемость влияет множество факторов. Они связаны как с характеристиками опухолевого процесса, так и с общим состоянием пациента:

1. Степень прорастания соседних органов отягощает прогноз хотя бы потому, что делает раковое образование неоперабельным.
2. Метастазы ухудшают функциональную активность важных органов – мозга и печени, а также надпочечников.
3. Кахексия – финальный этап раковой болезни.
4. Отсутствие метастазов и поражения большого числа лимфатических коллекторов с выполненным оперативным вмешательством многократно увеличивает такой важный статистический показатель, как пятилетняя выживаемость.
5. Декомпенсация сердечных и почечных заболеваний вне зависимости от онкологических характеристик отягощает прогноз.

Таким образом, главная проблем онкологиии – своевременная диагностика и адекватное лечение. Периферический рак легкого при внимательном отношении к собственному организму может быть вовремя выявлен и успешно пролечен.

Загрузка…

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 16 ноября 2013;
проверки требуют 6 правок.

Солитарный лёгочный узел (одиночное периферическое образование) — в рентгенологии, периферическое образование в лёгочной ткани размером менее 3 см. Может быть случайной находкой на 0,2 % рентгенограмм грудной клетки[1] и около 1 % компьютерных томограмм[2].

Чаще солитарный лёгочный узел представляет собой доброкачественное новообразование (гамартому, гранулёму), однако в 20 % случаев обусловлен злокачественной опухолью[2] , особенно у пожилых пациентов и курильщиков. И, напротив, у 10 %-20 % пациентов с раком лёгкого заболевание обнаруживается этим симптомом[2]. Таким образом, для исключения рака необходима дальнейшая радиологическая и интервенционная диагностика с возможной резекцией лёгкого. Прогноз зависит от патологии, обуславливающей симптом.

Определение[править | править код]

Солитарные лёгочные узлы следует отличать от инфильтратов, более крупных опухолей или образований с иными сопутствующими радиологическими симптомами. Солитарный лёгочный узел представляет собой единичный периферический очаг, со всех сторон окружённый лёгочной тканью, диаметром менее 3 см, не ассоциированный с пневмонией, ателектазом или лимфаденопатией[3][4].

Причины[править | править код]

Не каждая округлая периферическая тень представляет собой солитарный лёгочный узел, и может быть обусловлена проекционным наслоением образований кожи и структур грудной стенки (соска, консолидированного перелома ребра), ЭКГ-датчика.

Приоритетным является исключение злокачественного новообразования лёгкого, включая редкие формы — первичную лимфому лёгкого, карциноид, солитарный метастаз в лёгкое (обычно нераспознанной первичной опухолью оказываются меланома, саркома, рак яичка). Доброкачественные опухоли лёгкого чаще представлены гамартомами и хондромами.

В числе неопухолевых заболеваний наиболее часто выявляется гранулематозный воспалительный очаг, например, туберкулёзной или грибковой природы. В числе других инфекционных процессов — абсцесс лёгкого, шаровидная пневмония (в том числе пневмоцистная), редко — нокардиозы или гельминтозы. Также периферические образования неопухолевой природы могут быть обусловлены аутоиммунным процессом (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера).

Иные причины солитарных лёгочных узлов — артериовенозная мальформация, гематома, зона инфаркта, а также атрезия бронха, секвестрация, инородное тело в бронхе или плевральная бляшка.

Первичная оценка[править | править код]

Для оценки риска и тактики ведения пациента необходим сбор анамнеза, физикальный осмотр и радиологическое исследование. Наиболее часто таким пациентам проводится компьютерная томография.

Радиологические характеристики[править | править код]

Солитарный лёгочный узел на компьютерной томограмме грудной клетки.

Дифференцировать злокачественное периферическое образование от доброкачественного помогают некоторые особенности. Учитывается размер образования: чем оно меньше, тем меньше риск злокачественности. Доброкачественные образования обычно имеют чёткие контуры, злокачественные имеют неравномерные, местами нечёткие границы или дольчатую структуру[4]. При наличии в образовании полости имеет значение толщина её стенок: чем тоньше стенка, тем более вероятна его доброкачественная природа и наоборот (наиболее достоверна толщина стенок менее 4 мм или более 16 мм, соответственно)[4]. При раке лёгкого полость в толще очага обусловлена некрозом (распадом) или вторичным абсцедированием. Если на фоне очага визуализируются воздушные полоски бронхов (воздушная бронхограмма), следует заподозрить бронхиолоальвеолярный рак.

Зачастую солитарные лёгочные узлы содержат кальцинаты. Существуют характерные паттерны обызвествления, например, обызвествление при гамартоме имеет вид «попкорна»[1]. Одиночные лёгочные узлы с денситометрическими показателями менее 15 HU при компьютерной томографии более вероятно имеют доброкачественный характер, чем узлы с денситометрическими показателями более 25 HU. Жировая ткань в структуре гамартом будет иметь достоверно отрицательные значения по шкале Хаунсфилда.

Также информативна скорость роста образования: слишком бурное или слишком медленное увеличение размеров очага редко имеют злокачественную природу, в противоположность, соответственно, воспалительному процессу или врождённой аномалии[5]. Таким образом, целесообразна оценка динамики размеров образования в сравнении с имеющимися предыдущими исследованиями. Такая оценка более затруднительна при диаметре образования менее 1 см. Помимо этого, прогностическая ценность оценки динамики стабильного образования, существующего более двух лет, признана низкой и ненадёжной[5].

Читайте также:

Пневмония у детей симптомы и лечение отзывы

Клинические особенности[править | править код]

Для оценки риска злокачественности образования следует учитывать анамнестические особенности (контакт с ингаляционными канцерогенами, воспалительные заболевания органов дыхания или злокачественные заболевания в анамнезе). При наличии клинической картины поражения дыхательных путей (особенно кровохарканье) злокачественное новообразование более вероятно.

Тактика[править | править код]

ПЭТ-исследование женщины 71 года с солитарным лёгочным узлом (тонкая стрелка) в паракардиальных отделах нижней доли левого лёгкого. Исследование также выявило повышенную активность в области пищеводно-желудочного перехода (толстая стрелка). Окончательный диагноз — неходжкинская лимфома обеих локализаций.

Тактика ведения пациентов с солитарным лёгочным узлом основана на первичной оценке риска. Если риск злокачественности признан невысоким, планируется динамическое КТ-наблюдение (компьютерная томография). Частота проведения последующих исследований зависит от установленного риска злокачественности и размеров очага[6]. Если риск злокачественности оценён как высокий, целесообразно хирургическое вмешательство (при отсутствии противопоказаний).

При среднем риске злокачественности, по возможности, проводится плановое ПЭТ-исследование (позитронно-эмиссионная томография). Приблизительно у 95 % пациентов со злокачественным новообразованием в лёгком ПЭТ-картина обнаруживает патологические изменения в лёгочной ткани; у 78 % пациентов с доброкачественным новообразованием ПЭТ-картина патологию не обнаруживает[7]. Таким образом, позитронно-эмиссионная томография надёжно выявляет злокачественные новообразования в лёгких, однако в ряде иных случаев (например, при воспалении, инфекционном процессе) патологический очаг также выявляется. При диаметре образования менее 1 см проведение ПЭТ не целесообразно в связи с повышенной возможностью ложно-отрицательного результата[7][8][9]. Злокачественные новообразования обычно имеют высокий метаболизм, что проявляется при ПЭТ высоким потреблением фтордезоксиглюкозы (ФДГ).

При подозрении на злокачественность очага в ходе динамического КТ-наблюдения производится хирургическое удаление образования (посредством торакотомической или видеоторакоскопической операции) с последующей морфологической верификацией.

В ряде случаев возможна морфологическая верификация образования посредством бронхоскопии или трансторакальной игольной биопсии под контролем КТ. Игольная биопсия позволяет получить лишь клеточный материал для цитологической оценки, не позволяя оценить гистологическое строение ткани. Биопсия может осложниться лёгочным кровотечением или пневмотораксом, в некоторых, но не во всех[10] случаях требующим дренирования плевральной полости.

Помимо КТ и ПЭТ, для оценки солитарных лёгочных узлов применяются ПЭТ-КТ (одновременное ПЭТ и КТ-сканирование с наложением полученных изображений), МРТ или однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)[11]
.

Примечания[править | править код]

1. ↑ 1 2 Ost D., Fein A. M., Feinsilver S. H. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule (англ.) // N. Engl. J. Med. : journal. — 2003. — June (vol. 348, no. 25). — P. 2535—2542. — doi:10.1056/NEJMcp012290. — PMID 12815140.
2. ↑ 1 2 3 Alzahouri K., Velten M., Arveux P., Woronoff-Lemsi M. C., Jolly D., Guillemin F. Management of SPN in France. Pathways for definitive diagnosis of solitary pulmonary nodule: a multicentre study in 18 French districts (англ.) // BMC Cancer (англ.)русск. : journal. — 2008. — Vol. 8. — P. 93. — doi:10.1186/1471-2407-8-93. — PMID 18402653.
3. ↑ Tan B. B., Flaherty K. R., Kazerooni E. A., Iannettoni M. D. The solitary pulmonary nodule (неопр.) // Chest. — 2003. — January (т. 123, № 1 Suppl). — С. 89S—96S. — doi:10.1378/chest.123.1_suppl.89S. — PMID 12527568. Архивировано 12 января 2013 года.
4. ↑ 1 2 3 Winer-Muram H. T. The solitary pulmonary nodule (неопр.) // Radiology. — 2006. — April (т. 239, № 1). — С. 34—49. — doi:10.1148/radiol.2391050343. — PMID 16567482.
5. ↑ 1 2 Erasmus J. J., Connolly J. E., McAdams H. P., Roggli V. L. Solitary pulmonary nodules: Part I. Morphologic evaluation for differentiation of benign and malignant lesions (англ.) // Radiographics : journal. — 2000. — Vol. 20, no. 1. — P. 43—58. — PMID 10682770.
6. ↑ MacMahon H., Austin J. H., Gamsu G., et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society (англ.) // Radiology : journal. — 2005. — November (vol. 237, no. 2). — P. 395—400. — doi:10.1148/radiol.2372041887. — PMID 16244247.
7. ↑ 1 2 Gould M. K., Maclean C. C., Kuschner W. G., Rydzak C. E., Owens D. K. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis (англ.) // JAMA : journal. — 2001. — February (vol. 285, no. 7). — P. 914—924. — doi:10.1001/jama.285.7.914. — PMID 11180735. Архивировано 25 апреля 2009 года.
8. ↑ Khan A. ACR Appropriateness Criteria on solitary pulmonary nodule (англ.) // J Am Coll Radiol (англ.)русск. : journal. — 2007. — March (vol. 4, no. 3). — P. 152—155. — doi:10.1016/j.jacr.2006.12.003. — PMID 17412254.
9. ↑ Vansteenkiste J. F., Stroobants S. S. PET scan in lung cancer: current recommendations and innovation (англ.) // J Thorac Oncol (англ.)русск. : journal. — 2006. — January (vol. 1, no. 1). — P. 71—3. — doi:10.1097/01243894-200601000-00014. — PMID 17409830.
10. ↑ Erasmus J. J., McAdams H. P., Connolly J. E. Solitary pulmonary nodules: Part II. Evaluation of the indeterminate nodule (англ.) // Radiographics : journal. — 2000. — Vol. 20, no. 1. — P. 59—66. — PMID 10682771.
11. ↑ Cronin P., Dwamena B. A., Kelly A. M., Carlos R. C. Solitary pulmonary nodules: meta-analytic comparison of cross-sectional imaging modalities for diagnosis of malignancy (англ.) // Radiology : journal. — 2008. — Vol. 246, no. 3. — P. 772—782. — doi:10.1148/radiol.2463062148. — PMID 18235105.